关于芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）增加适应症的通知
国家药监局 卫生部
关于芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）增加适应症的通知
国药监安[2002]194号
各省、自治区、直辖市药品监督管理局，卫生厅（局）：
芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）于1999年进入我国医疗临床使用，该药品对于癌症病人止痛治疗具有较好的效果。参照芬太尼透皮贴剂国外临床使用适应症的规定，及在我国临床研究的基础上，经国家药品监督管理局与卫生部共同研究，同意芬太尼透皮贴剂增加治疗慢性非癌性疼痛适应症，有关事项通知如下：
一、芬太尼透皮贴剂用于癌症病人止痛治疗时，应遵循世界卫生组织关于《癌痛三阶梯止痛治疗指导原则》。
二、芬太尼透皮贴剂用于慢性非癌性疼痛治疗时，应遵循《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》（附件一）。
三、目前暂定二级以上医疗机构具有麻醉药品处方权的执业医师，方可开具将芬太尼透皮贴剂用于慢性非癌性疼痛治疗的处方，临床使用时应认真阅读芬太尼透皮贴剂使用说明书（附件二），并严格遵守《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》中的各项规定。
医疗机构遵照《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》在治疗中如遇到新情况，请及时反馈给国家药品监督管理局和卫生部。
特此通知
附件：1．强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南
2．芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）说明书
国家药品监督管理局 中华人民共和国卫生部
二○○二年五月三十日
附件1
强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南
前言
为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。
必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。
《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。
一、慢性疼痛的定义：
既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。
慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。
二、慢性非癌痛处理的原则和方法
1．基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。
2．药物治疗：世界卫生组织（WorldHealthOrganization）用于癌痛治疗的三阶梯镇
痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。
3．非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。
三、强效阿片类药物的使用
国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。
四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则
1．在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗；
2．病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；
3．中度到重度的慢性疼痛（VAS评分≥5分）；
4．慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）；
5．病人没有阿片类药物滥用史；
6．采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；
7．必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；
8．在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。
9．病人必须签署知情同意书；
10．按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则,镇痛药物应连续给予,强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；
11．开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访病人，开始时应较频繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。
12．每次就医时应注意评估的指标包括：（1）镇痛效果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）；（3）与强阿片类药物相关的副作用；
13．当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。
14．如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；
15．强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。
16．疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦,必要时,应采取综合治疗措施。
17．应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。
18．若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。
五、多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)治疗慢性非癌性疼痛使用指南
1．多瑞吉的药理学及药效动力学
(1)．药效动力学
芬太尼是与μ阿片受体有高亲和力和选择性的纯激动剂。其镇痛强度约为吗啡的75-100倍，盐酸哌替啶的1000倍。在术后病人，血清中最低有效镇痛浓度为0．2-1．54ng/ml。与其它强效μ阿片受体激动药一样，芬太尼镇痛浓度与血浆浓度密切相关，但也存在着明显的个体差异，镇痛作用有耐受性，但无封顶效应。已证实，多瑞吉对控制中到重度癌痛和慢性疼痛，其效果与其它阿片镇痛药同样有效。
芬太尼可引起心率减慢，血压轻度下降，但发生率远低于吗啡，多瑞吉引起的心率减慢极少见且程度轻微，没有临床意义。
在未使用过阿片类药物的患者，芬太尼血药浓度超过2ng/ml可能引起呼吸抑制，表现为CO2通气反应减低和呼吸减慢。在慢性阻塞性肺疾病和老年人，甚至较低的血药浓度也会导致呼吸抑制。但在使用多瑞吉的患者，呼吸参数通常无改变，呼吸抑制仅偶尔发生。多瑞吉使用后可发生恶心、呕吐、便秘，但发生率低于口服吗啡制剂。
多瑞吉的其它药理作用与所有阿片类药物相同的作用：镇静、嗜睡、缩瞳、瘙痒、尿储溜。其中镇静作用与血药浓度相关，芬太尼血清浓度大于3ng/ml时，镇静、嗜睡发生率增高。
长期使用阿片类药可发生药物耐受和躯体依赖。病情进展导致镇痛剂加量的病例远高于药物耐受需要增加药量的病例；躯体依赖者停药后应采用逐步减量法。在疼痛的病人，精神依赖极其罕见。
(2)．药代动力学
芬太尼为低分子量（334．6），高脂溶性（辛酸/水=814）又具水溶性的药物。多瑞吉为芬太尼经皮控释吸收系统。经过皮肤药物不断被吸收入血液循环，72小时绝对生物利用度为92%。在血液中，芬太尼的血浆蛋白（白蛋白、糖蛋白、脂蛋白）结合率高（84%），表观分布容积很大（200L），在首次使用贴剂后6—12小时，逐步开始出现镇痛作用，一般24小时达峰浓度，且在整个72小时期间保持稳定。测定的用药后24h皮肤存药量为吸收量的36%，指示组织、血浆和皮肤共同构成了稳定血药浓度的储池。同样在去除贴片后仍有皮肤吸收。研究表明，贴剂的表面积决定了传递速度和血药浓度，不同贴剂的平均血药峰浓度约为0．5ng/ml(25μg/h)，1．1ng/ml(50μg/h),1．6ng/ml(75μg/h)和2．1ng/ml(100μg/h)，半衰期为12小时。
(3)．特殊人群
老年人药代动力学参数与年轻人无显著差异，但清除率可能会减少，血浓度有增高趋势，应仔细滴定剂量或酌情减量。
芬太尼主要经肝代谢，10%以上原药自肾排泄。药代动力学研究显示，在严重肝肾疾病患者，药代动力学参数仅稍有改变，但仍需减低用量或仔细滴定剂量。
芬太尼可透过胎盘，但无致畸的报告。妊娠孕妇和哺乳期妇女不应使用本药。
2．多瑞吉使用方法和注意事项
多瑞吉在用于慢性非癌性疼痛治疗时应遵照《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》，同时还应注意以下各项：
(1)．多瑞吉是经皮芬太尼控释给药系统，是强效阿片类药物；
(2)．多瑞吉对于在慢性疼痛病人可获得稳定的全身镇痛效果，极少发生精神依赖，副作用较轻，但仍可能发生强阿片类药物相关的副作用，尤其在首次使用贴剂的病人，应仔细观察其疗效和副作用；
(3)．一贴作用持续72小时，依剂量不同有四种规格贴剂：
25μg/h,50μg/h,75μg/h,100μg/h；起始剂量为25μg/h；
(4)．贴剂用于干燥、无破损、无炎症、体毛少的躯干和四肢内侧皮肤。
(5)．多瑞吉起效一般需要6－12小时，在此期间，医师可以采用其他即释镇痛药物治疗；
(6)．72小时后更换贴片时应更换贴剂部位；
(7)．贴剂使用方法不当，例如不平、翘起，或皮肤过敏可导致效果不佳；
(8)．出现严重副反应的病人，在除去多瑞吉后，还应严密观察24小时以上，因为芬太尼的血药浓度是逐渐下降的，在17小时（范围13-22小时）后下降约50％；
(9)．多瑞吉应放置于儿童无法拿到的地方；
(10)．在多瑞吉用药期间应避免饮酒或使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)；
(11)．下列为不宜使用多瑞吉镇痛的病例：①已知对芬太尼等阿片类药物过敏的病人；②皮肤疾患影响多瑞吉吸收者；③神志不清或病人及其家属拒绝使用者；④病人处于妊娠或哺乳期；⑤疾病已经时刻危及病人生命者。
3．特殊人群的使用问题：
(1)．慢性肺疾患的病人：在慢性阻塞性或其它肺疾患的病人，阿片类药物均可能引起呼吸抑制。因此，使用多瑞吉时，应严密观察。
(2)．颅内高压的病人：对有颅内高压、意识障碍的病人，使用多瑞吉应特别谨慎。
(3)．心脏病的病人：芬太尼偶可引起心率减慢，因此给缓慢型心律失常的病人使用多瑞吉要注意观察。
(4)．肝胆疾患的病人：芬太尼主要在肝脏代谢，胆道排泄，因此肝胆疾患病人会使它清除减慢，应适当减少剂量。
(5)．肾病的病人：不足10％的芬太尼以原型从肾排出；在肾功能不全的病人使用多瑞吉时要适当减少剂量。
(6)．发热的病人：发热的病人，药物的吸收将加快，因此，对发热病人要注意多瑞吉的副反应，必要时要调整剂量。
(7)．老年病人：老年病人芬太尼的清除率降低、半衰期延长，因此比年轻人对药物更敏感。老年病人使用多瑞吉时，要仔细观察是否出现芬太尼副反应的征象，必要时要减少剂量。
(8)．用其它药物的病人：强阿片类药物与其它中枢抑制剂（包括镇静剂、安眠药、全身麻醉药、吩噻嗪类药、安定药、肌肉松弛剂、抗5－羟色胺药和酒精）有镇静协同作用，甚至发生低通气、低血压和深度镇静或昏迷。因此，联合应用任何以上药物，都应慎重并对病人进行严密观察。
(9)．驾驶和操作机器的病人：强阿片类药物可能会影响病人的生理功能，给一些有危险隐患的工作，如驾驶，带来危险。因此，在用药期间应避免此类操作。
4．多瑞吉镇痛效果的评价和不良反应的防治
(1)、多瑞吉的理想镇痛效果是：
①使病人疼痛VAS评分在3分以下；
②改善生理功能和生活质量；
③减少疼痛引起的功能障碍；
④使病人保持对生活的积极态度，减少病人的无助感或对无法控制疼痛的恐惧；
⑤改善病人心情抑郁状况以及与社会隔离的恶性循环；
(2)、多瑞吉的不良反应及其防治
多瑞吉的不良反应是典型的强阿片受体激动剂的反应（便秘、镇静、恶心和呕吐等，呼吸抑制罕见，发生率不足1%）。大多数的不良反应都是轻度到中度，通常都能通过减量和加用合适的辅助药解决。使用多瑞吉后，出现精神依赖极为罕见。
临床需要停用多瑞吉时，需注意避免发生强阿片类药物的戒断症状。
5、病人的知情同意和应承担的责任和义务
(1)、知情同意：在给慢性非癌性疼痛病人使用多瑞吉以前，应让病人充分了解这种治疗可能带来的后果并使其了解他们应承担的责任和义务。
(2)、须签署病人知情同意书，以规范临床用药。
(3)、知情同意书应包括以下内容：
①明确治疗目的
②产生身体和精神依赖的可能性。如果突然停药，病人可能会产生因身体依赖而出现戒断症状。多瑞吉产生精神依赖者罕见。
③多瑞吉会增强其他药物的镇静作用。
④停止多瑞吉治疗的指征。
⑤病人有保证其安全的义务，不正当行为的后果必须要向病人交待清楚。
⑥不良反应（如便秘、恶心、镇静等）。
6、医师的责任与义务
医师必须严格遵守强阿片类药物在慢性非癌性治疗中的指导原则，医师依照上述指南进行规范的临床用药和治疗属正常的临床医疗行为，应当受到有关法律的保护和社会的尊重，应与非医疗原因所造成的药物流弊和后果加以区别。
多瑞吉治疗慢性非癌性疼痛的病人知情同意书
尊敬的患者：
关于您的慢性疼痛的问题，我们的疼痛治疗专家已经进行了研究。您的疼痛治疗方案中将会包括多瑞吉这个镇痛药。多瑞吉是一种强效阿片类镇痛药，它的临床疗效和安全性已经在临床上得到了充分的肯定。我们建议您先使用这个药物一段时间，以观察它是否可以使您的疼痛缓解并改善您的生活质量。
因为阿片类药物都有一定的不良反应，请您充分考虑以下情况后作出决定是否使用多瑞吉。多瑞吉潜在的不良反应包括：恶心、呕吐、便秘、头晕、困倦、等。罕见的不良反应包括呼吸抑制、精神依赖。以上不良反应有的与药物的剂量有关，有的仅发生在治疗的早期，也可能什么也不会发生。需要说明的是，如果要停药，应该在医生监控下进行，以免发生突然撤药带来的问题。
另外，使用多瑞吉治疗期间，您应定期到门诊复查，以便经治医生酌情调整剂量。在治疗开始前，您必须声明您已清楚地了解了以上情况，并对以下情况作出承诺：
1、必须向您的经治医师说明您以前是否有药物依赖或滥用行为，因为对有此种情况者治疗需作特殊考虑。
2、您应该只从同一位医师处开具多瑞吉处方，以免发生重复或无序治疗。
3、在治疗期间您应遵循医师的建议，增减药物或停止用药。
4、您应注意避免丢失处方和药物，更不能向他人提供转让或贩卖此药。
5、孕妇和哺乳期妇女不应使用本药，故治疗期间应避免怀孕。
我已阅读理解了本协议，并就其中的疑问得到了满意的答复。我同意在此协议的基础上接受多瑞吉治疗并承担相关责任。
患者签名___________________ 日期______________________
经治医师签名_____________________ 日期______________________
附件2
芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）说明书
【药品名称】
通用名：芬太尼透皮贴剂
商品名：多瑞吉
英文名：FentanylTransdermalSystem
汉语拼音：FentainiToupitieji
主要成份：芬太尼
化学名称：N－【1－(2－苯乙基)－4－哌啶基】－N－苯基－丙酰胺
结构式：
分子式：C22H28N2O
分子量：336．46
【性状】
本品是一种长方形、透明的透皮贴剂。
【药理毒理】
芬太尼为一种阿片类止痛剂，主要与μ－阿片受体相互作用。它的主要治疗作用为止痛和镇静。对于首次使用阿片制剂的患者，芬太尼的最小止痛血清浓度范围为0．3－1．5ng/ml；在血清浓度高于2ng/ml以上时副作用的发生频率增加。最小有效浓度和产生毒性的浓度均随耐受性的提高而增加，耐受性的发展速度存在极大的个体差异。
【药代动力学】
多瑞吉在72小时的应用期间可持续地、系统地释放芬太尼。芬太尼的释放速率保持恒定。该速率由异分子聚合物释放膜及芬太尼透皮的速率所决定。在开始使用多瑞吉的时候，血清芬太尼的浓度逐渐增加，在12－24小时内达到稳定，并在此后保持相对稳定直至72小时。芬太尼的血清浓度一般在首次使用后的24至72小时内达到峰值。芬太尼的血清浓度与多瑞吉贴剂的大小成正比。在持续使用同样大小的72小时贴剂时，则血清浓度保持稳定。
在取下多瑞吉贴剂后，血清芬太尼浓度逐渐下降，在大约17（13－22）小时内下降50％。与静脉注射相比通过皮肤持续吸收芬太尼的方法，其药物浓度的降低比静脉注射法缓慢。老年、恶液质或虚弱的患者其芬太尼的清除率可能会降低，因此在这些患者中，芬太尼的半衰期可能延长。芬太尼主要在肝脏代谢。约75％的芬太尼主要以代谢产物的形式排泄入尿，原形药物少于10％。约9％的使用量以代谢产物的形式排泄入粪便。血浆中未结合的芬太尼平均值估计为13－21％。
【适应症】
本品用于治疗需要应用阿片类止痛药物的重度慢性疼痛。
【用法用量】
多瑞吉的剂量应根据患者的个体情况而决定，并应在给药后定期进行剂量评估。
多瑞吉应在躯干或上臂非刺激及非辐射的平整表面应用。使用部位的毛发（最好是无毛发部位）应在使用前予以剪除（不需用剃须刀剃净）。在使用多瑞吉前若需清洗应用部位，则需使用清水，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其它制剂，因其可能会刺激皮肤或改变多瑞吉的特性。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。
多瑞吉应在打开密封袋后立即使用。在使用时应用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。
多瑞吉可以持续贴敷72小时。在更换贴剂时，应在另一部位使用新的多瑞吉。几天后才可在相同的部位上重复使用。
初始剂量选择
多瑞吉的初始剂量应依据患者阿片类药物的应用史，包括对阿片类药物的耐受性，同时应考虑患者的一般状况和医疗状况。未使用过阿片类药物的患者应以多瑞吉的最低剂量25μg/小时为起始剂量。
对于阿片类药物耐受的患者：应按下述过程将口服或肠外给药转为应用多瑞吉。
1．计算以前的24小时止痛药需要量。
2．应用表1将上述需要量转换为等效的口服吗啡剂量。表1中所有肌注和口服剂量均被转换为与肌注吗啡10mg相等的止痛作用。
3．表2列出了吗啡的24小时口服剂量以用于转换为多瑞吉的剂量。
请使用该表将24小时吗啡口服剂量转换为相应的多瑞吉剂量。
表1．止痛作用等效转换
┌────────┬─────────────────────────┐
│ │ 等效止痛剂量（mg） │
│ 药物名称 ├───────────┬─────────────┤
│ │ 肌注* │ 口服 │
├────────┼───────────┼─────────────┤
│ 吗啡 │ 10 │30（若为重复给药）** │
│ │ │60（若为单次或间歇给药） │
│ 氢吗啡酮 │ l.5 │7.5 │
│ 美沙酮 │ 10 │20 │
│ 羟考酮 │ 15 │30 │
│ 左啡诺 │ 2 │4 │
│ 羟吗啡酮 │ 1 │10（直肠） │
│ 度冷丁 │ 75 │－ │
│ 可待因 │ 130 │200 │
│ 丁丙诺啡 │ 0.3 │0．8（舌下） │
└────────┴───────────┴─────────────┘
* 依据为一个将上述所列药物的肌注剂量与吗啡相比以确定相对浓度单剂量的研究。
** 根据对慢性疼痛患者治疗的临床经验，吗啡的口服/肌注作用强度比为1:3。
参考文献：摘自FoleyKM．癌痛的治疗。NEJM1985;313(2):84-95
表2．根据吗啡每日口服剂量得出的多瑞吉推荐剂量*
┌────────────────┬──────────────────┐
│ 24小时口服 │ 多瑞吉 │
│ 吗啡剂量 │ 剂量 │
│ （mg/日） │ （μg/小时） │
├────────────────┼──────────────────┤
│ ＜135 │ 25 │
│ 135—224 │ 50 │
│ 225－314 │ 75 │
│ 315－404 │ 100 │
│ 405—494 │ 125 │
│ 495—584 │ 150 │
│ 585—674 │ 175 │
│ 675－764 │ 200 │
│ 765—854 │ 225 │
│ 855—944 │ 250 │
│ 945—1034 │ 275 │
│ 1035－1124 │ 300 │
└────────────────┴──────────────────┘
*在临床试验中这些吗啡每日口服剂量的范围用于转换多瑞吉的剂量。
在首次使用阿片类药物和已对阿片类药物耐受的患者中，对多瑞吉的最大止痛效果，不能在使用后的24小时内进行评价。这是因为在使用本贴剂后最初的24小时内血清芬太尼的浓度逐渐升高。在开始使用多瑞吉后，以前的止痛治疗逐渐消除直至达到芬太尼的止痛效果。
剂量的调整及维持治疗
每72小时应更换一次多瑞吉贴剂，剂量应依据个体情况逐渐增加直至达到止痛效果。若在开始使用后，止痛效果不满意可在3天后增加剂量。此后，每3天可进行一次剂量调整。剂量增加的幅度通常为25μg/小时。但同时应考虑附加的其它疼痛治疗（口服吗啡90mg/日≈多瑞吉25μg/小时）及患者的疼痛现状。当剂量大于100μg/小时以上时，可以使用一片以上的多瑞吉贴剂。患者可能定时需要短效的止痛剂，以治疗突发性疼痛。在多瑞吉剂量超过300μg/小时时，一些患者可能需要增加或改变阿片类药物的应用方法。
终止多瑞吉的治疗
若需停止应用多瑞吉时，替代多瑞吉治疗的其它阿片类药物，应从低剂量开始，缓慢逐渐增加剂量。这是因为芬太尼血清浓度在除去贴剂后逐渐降低，在17小时或更长的时间后，芬太尼的血清浓度可降低50％。一般来说，阿片类止痛剂应逐渐停药。
【不良反应】
与阿片类药物相关的不良反应包括：恶心、呕吐、便秘；低血压、嗜睡；精神错乱；幻觉；欣快；瘙痒及尿潴留。与所有的强效阿片类制剂相同，最严重的不良反应为肺通气不足。
偶见皮肤反应的报道，如发红，红斑及刺痒。
这些反应通常在去除贴剂后24小时内消失。
【禁忌】
多瑞吉禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。
多瑞吉不应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加芬太尼的用量，并且可能会导致严重的或威胁生命的肺通气不足。
本品禁用于40岁以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病与截瘫病人不受年龄限制)。
【注意事项】
因为血清芬太尼浓度在停止使用本贴剂后逐渐下降并且在17（13－22）小时后降低大约50％，所以出现严重不良反应的患者应在停止使用多瑞吉后继续观察24小时。
本品是麻醉药品控释剂，使用本品治疗时，每张处方最大量为15日用量。
在多瑞吉使用前后，均应将其置于儿童不易拿到处。
呼吸抑制
与所有的强效阿片类药物相似，一些患者在使用多瑞吉时可能会出现明显的呼吸抑制；必须注意观察药物对患者的此类影响。呼吸抑制可能会持续至停止使用多瑞吉后。呼吸抑制的发生率随多瑞吉剂量的增加而增加。请参照【药物过量】中有关呼吸抑制的说明。作用于中枢神经系统的药物可能会增加呼吸抑制的发生（请参照【药物相互作用】项）。
慢性肺疾病患者
对于伴发有慢性阻塞性或其它肺疾病患者，多瑞吉可能会产生较多的严重不良反应。在这些患者中，阿片类药物可能会使呼吸力降低，气道阻力增加。
药物依赖性
在重复使用阿片类药物后可能会出现耐受和机体依赖。罕见由于服用阿片类药物引起的医源性成瘾。
颅内压增加者
对CO2潴留可能引起颅内效应的患者，对患有如颅内压升高，意识损害者或昏迷的患者可能对二氧化碳潴留引起的颅内作用敏感，故在使用多瑞吉时应特别注意。
心脏疾病患者
芬太尼可能会产生心动过缓，因此缓慢型心律失常患者使用本品时应特别注意。
肝脏疾病患者
因为芬太尼在肝脏中被代谢成为无活性的代谢产物，故肝脏疾患可延迟其清除。肝硬化患者单次使用多瑞吉时尽管其血清浓度有升高的趋势，但其药代动力学不改变。对于伴有肝功损害的患者应仔细观察芬太尼的毒性症状，必要时可减量。
肾脏疾病患者
少于10％的芬太尼以原形形式由肾脏排泄，与吗啡不同的是无已知的活性代谢产物由肾脏排泄。对肾衰的患者静脉注射芬太尼后所获得的数据表明透析可改变芬太尼的分布，并可影响其血清浓度。伴有肾功能损害者使用多瑞吉后，必须仔细观察芬太尼的毒性症状，必要时可减量。
发烧患者/外部发热源的应用
药代动力学模型表明若皮肤温度升至40℃时，血清芬太尼的浓度可能提高大约1/3。因此，发烧的患者使用多瑞吉时应监测其阿片类药物副作用，必要时应调整多瑞吉的剂量。告知所有患者应避免使用多瑞吉的部位直接与发热源接触，如：加热垫、电热毯、加热水床、烤灯、强烈的日光浴、热水瓶、蒸汽浴及热涡矿泉浴。
对驾驶和操纵机器能力的影响
多瑞吉可能会影响从事如驾驶汽车或操纵机器在内的具有潜在性危险工作所需的脑力和/或体力。
使用后贴剂的处理
复诊时，将用过的贴剂放入回收袋，送回医院药房。未用过的贴剂应送回医院药房。
【孕妇及哺乳期妇女用药】
有关对胎儿发育可能产生副作用的芬太尼安全性资料尚未建立。因此，多瑞吉不能应用于可能已怀孕的妇女，除非根据医生的判断，其潜在的利益大于其危害。
芬太尼可被分泌入人乳汁。因此对于正在哺乳的妇女不推荐使用本品。
【儿童用药】
多瑞吉在儿童中使用的有效性和安全性尚未明确。
【老年患者用药】
对老年患者静脉注射芬太尼后的研究数据表明，芬太尼在老年患者体内的清除率下降，半衰期延长，他们可能比年轻患者对药物更敏感。对多瑞吉的研究表明，尽管老年患者的血清芬太尼浓度有升高的趋势，其芬太尼药代动力学与年轻患者无显著差异。应仔细观察老年患者使用芬太尼时的毒性症状，必要时可减量。
【药物相互作用】
同时应用其它他中枢神经系统抑制剂，包括阿片类药物、镇静剂、催眠药、一般麻醉剂、酚噻嗪类药物、安定类药物、骨骼肌松驰剂、镇静性抗组胺药及酒精饮料，可产生成瘾性抑制作用；可能发生肺通气不足、低血压及深度的镇静或昏迷。因此，在合并使用中枢神经系统活性药物时应对患者进行特别护理和观察。
【药物过量】
芬太尼过量时表现为其药理作用的延伸，最严重的影响为呼吸抑制。
发生呼吸抑制应立即采取解救措施，包括去除多瑞吉贴剂、机体刺激或言语刺激患者。随之可使用特异性阿片类药物拮抗剂如纳络酮。过量所引起的呼吸抑制的持续时间可能比阿片拮抗剂的作用时间长。应仔细选择静脉注射拮抗剂的时间间隔以免在去除贴剂后有可能出现再次麻醉；可能需要重复注射或静脉滴注纳络酮。麻醉作用的逆转可能会导致疼痛的急性发作和儿茶酚胺的释放。
在临床情况允许的情况下，应建立并维持人工气道，若可能应采用口咽部气道或气管插管并吸氧及辅助或控制呼吸。应保持体温及保证水分摄入。若发生严重或持续的低血压，应考虑是否血容量过低，并进行适当的肠道液体治疗。
【规格】
多瑞吉有四种不同规格：
┌─────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ │ 多瑞吉 │ 贴剂的 │ 芬太尼 │
│ │ 剂量 │ 尺寸 │ 的含量 │
│ │ （μg／小时） │ （cm2） │ （mg） │
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│ 多瑞吉 │ 25 │ 10 │ 25 │
│ 多瑞吉 │ 50 │ 20 │ 5．0 │
│ 多瑞吉 │ 75 │ 30 │ 75 │
│ 多瑞吉 │ 100 │ 4O │ 10．0 │
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【包装】
5片/盒。
【有效期】
2年
【贮藏】
15～25℃密封保存。
【进口准许证号】
【生产企业】
【中国荣誉代理】
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性骚扰是什么?
湖北伟宸律师事务所律师 张绍明
性骚扰到底是一个道德问题还是一个法律问题？如果要把性骚扰纳入法律规范的范畴，首先必须明确“性骚扰”的概念。作为法律概念，应该明确规定它的性质，是刑事犯罪行为、行政违法行为还是民事侵权行为；应该明确它的责任，是受刑罚制裁、行政处罚还是民事赔偿；应该明确它的外延，哪些行为属于性骚扰，哪些行为属于性犯罪；应该明确它的内涵，性骚扰侵犯了公民的什么权益。
法律概念关系公民的权益保护，关系到法制建设。难怪给“性骚扰”下定义那么难，但要想在法律层面关注性骚扰，就不得不给性骚扰下定义。
尽管给“性骚扰”下的定义很多，在立法机关没有采纳之前，仍属于学术上的观点。有鉴如此，本人试图给性骚扰下如下定义：性骚扰是一种以侵犯他人人格尊严权为特征的民事侵权行为，它以不受欢迎的与性有关的言语、行为、信息、环境等方式侵犯他人的人格权。
该定义包含着以下内容。
首先，明确性骚扰性质是一种民事侵权行为，这将他与刑事犯罪行为区分开来，从广义上讲，强奸、强制猥亵、侮辱妇女对妇女也是一种骚扰，但既然〈〈刑法〉〉对它采取了更为严厉的处罚，从程度上看把它称作性侵害更为合适。从主体看，强奸、强制猥亵、侮辱妇女罪的犯罪主体大多是男性（当然不排除女性作为强奸妇女罪的共犯），刑法可以对特殊的弱势群体进行保护，民法强调公平等价有偿原则，不宜对部分群体进行特殊保护，将以上性犯罪行为排除在性骚扰概念之外，由〈〈刑法〉〉加以调整更为合适。
其次，从本质上讲，它是一种侵犯他人人格权的行为。人格权是公民依法享有的基本权利，在法律上人格权人人平等。同财产权不同，财产权因一定的法律事实而取得，人格权则从公民出生就享有，并不因贫富、美丑、地位有所差异。性骚扰骚扰方式不一，侵权的内容也有别。但它们侵犯的都是他人人格权而不是别的合法权益。
第三，从侵权特点上讲，它是以侵犯他人人格尊严权为特点的民事侵权行为。对异性触摸搂抱，侵犯其身体权；宣扬与异性有特殊的男女关系，侵犯了其名誉权；性骚扰行为表现多样，给受害者造成的伤害不一，大多具有隐蔽性、突发性，但不论那种性骚扰行为，骚扰者主观上决不是想侵害女性的身体或名誉，而是无视女性尊严的存在。侵犯的是他人的人格尊严权。
第四，性骚扰概念的外延包括不受欢迎的与性有关的言语、行为、信息、环境等，性骚扰的表现现在已经不限于下流话语、流氓行为，黄色短信息、骚扰电话、邮寄色情出版物等恶习在现代生活中大量涌现，这些行为有愈演愈烈之势，讲几句黄段子或发一条黄色短信息够不上刑事处罚，也可能够不上治安处罚，但在异性面前讲不受欢迎的黄段子或发不受欢迎的黄色短信息是无视他人人格尊严，对他人人格是一种侮辱和亵渎，起码是一种民事侵权行为。民法应最大限度保护公民的人身权利，哪些在刑法和行政法规调整之外的行为，只要它侵犯了公民的人身权利，民法应尽可能予以救济。
第五，判决是否是性骚扰的标准：不受欢迎的与性有关的言语、行为、信息等。性骚扰行为与性有关容易理解，、是不是所有与性有关的行为都属于性骚扰？象卖淫、性贿赂、未婚同居等与性有关的丑恶现象是不属于性骚扰？不是。因为判别是否属于性骚扰行为还有第二把尺子：是否受欢迎。如果说某一行为侵犯了他人人格尊严权，那它首先是违背了对方的意愿。如何知晓自己的行为违背了他人的意愿呢？是以是否取得对方同意为标准还是以对方作出欢迎或不欢迎的表示为标准？本人认为以不受欢迎的与性有关的行为作标准较为妥当。其一、同意或不同意属主观心理范畴，他人难以把握和判断，而作出不欢迎的表示是不同意心理状态的外在表现，容易被侵权人所感知。其二，有些情况下的同意也是违背他人意愿的，那些存在职务胁迫或恐吓下的骚扰行为，受害人虽然同意但并非自愿，如果以同意做标准受害人则可能丧失司法保护的机会，以“不受欢迎”作为标准则不同，只要受害人有证据证明自己“不欢迎”这种行为，同意是被胁迫的，她同样可以寻求法律的保护。第三，“不受欢迎的与性有关的行为”比较容易取证，避免司法实践中对受害人的主观感受难以判定而带来的种种不便。把是女性是否作出“不受欢迎的表示”作为判定性骚扰行为是否成立的标准为当今大多数国家所采用，我们有必要采用这个标准。
性骚扰是一种以侵犯他人人格尊严权为特征的民事侵权行为，它以不受欢迎的与性有关的言语、行为、信息、环境等方式侵犯他人的人格权。本人这一定义在法学理论和司法实践方面体现出中国特色，相对于其他国家性骚扰的定义而言，应该说是一大进步。
第一，它首次冲破将性骚扰界定为“性别歧视”范畴这一国外传统观念，国情不同，法律将性骚扰纳入调整的范畴也不同，西方国家过去和现在都是将性骚扰视为性别歧视的一种表现，这是因为性骚扰在西方国家大多发生在工作场所，主要表现为男性对女性的侵害，法律从保护女性的角度规定它为一种性别歧视行为，并通过判例等形式将性骚扰范畴由男性对女性的骚扰扩大到女性对男性的骚扰、同性之间的骚扰，由直接的性骚扰扩大到间接的性骚扰。同时，像美国将性骚扰定位于性别歧视行为，受害人可以依据保障公平就业法律提起性别歧视之诉。我国的国情不同，我国的性骚扰既表现为工作场所的性骚扰，也表现为公共场合的性骚扰，还有包罗万象的家庭生活中的性骚扰。在我国，性骚扰所表现出来的特征不是性别歧视而是对受害人造成的精神损害。我国没有完善的保障公平就业法律体系，法律上将性骚扰定位于民事侵权更为合适。
第二、它首次提出性骚扰是侵犯他人人格尊严权的概念。如果说性骚扰是一种性别歧视行为，它侵犯的是他人的平等就业权；如果说性骚扰是一种民事侵权行为，它侵犯的是到底是什么权利？按照我国权利分类，公民依法享有人身权和财产权，人身权包括人格权和身份权，性骚扰应该是侵犯了公民的人格权。但它侵犯的是人格权中的什么权项？人格权是公民依法享有的固有的权利，我国人格权一般分为生命权、健康权、姓名权、名称权、肖像权、名誉权、隐私权，仔细分析一下，用现有人格权内容中的哪一项来解释性骚扰行为的本质都不合适。要想明确性骚扰到底侵犯了公民人格权中的什么权利，必须明确规定公民依法享有人格尊严权。当前学术界并没有把人格尊严权作为人格权一个单独的权项。是不是没有单独把它作为一个权项就不存在人格尊严权，不是。自从启蒙主义者提出“天赋人权”以来，人格权不但在法律上平等，而且内容也在不断丰富和发展之中。隐私权过去也不是人格权一个单独的权项，随着社会的发展进步，公民依法享有隐私权如今已为理论界和法律所认同。人格尊严权是公民依法享有的作为做人尊严的一项最基本的权利，我国是社会主义民主法制国家，《宪法》明确规定公民的人格尊严不受侵犯，承认人格尊严权并不困难，只是理论上如何去研究和认识人格尊严权，并为立法和司法实践所采纳。我国法学理论上有一般人格权概念，人格尊严权并不为理论界所接受，最高人民法院关于精神损害赔偿若干问题的解释中首次提出了人格尊严权这个概念，它的内涵和外延到底是什么？它与一般人格权的关系是怎样？是当前需要仔细研究的问题。
尽管很多学者不同意本人提出的人格尊严权这个说法，但要想从法律层面解释清楚“性骚扰”这个概念，就不得不承认公民依法享有人人平等的人格尊严权。在奴隶制社会不存在奴隶主对女奴隶的性骚扰，因为奴隶社会的人格权是不平等的，女奴隶只是奴隶主的私有财产，根本没有人格尊严权可言。侮辱、诽谤、诬陷他人是对他人人格的一种侵犯，无视他人的人格尊严，对他人实施性骚扰同样是对他人人格的侵犯，我国传统道德观念根深蒂固，性还是一个十分敏感的话题，它关系到一个人是否清白、社会地位是否稳固、家庭生活是否和谐，如果性骚扰只有达到社会对他人评价降低的程度受害者才能去法院提起名誉权侵害之诉，面对大量隐蔽的突发的性骚扰行为，受害者即便有证据证明也无法得到法律救济。面对社会上存在的种类繁多、轻重不一的性骚扰行为，只有从人格尊严权的角度才能解释其侵权本质，才能使众多的受害者得到法律的保护。
三、它不仅丰富了我国人格权的内容，有利于推进我国法制进程和社会的文明进步，而且在世界各国的法律体系中也具有独创性和进步性。
在世界范围来讲，把性骚扰归为性别歧视也好，就业不平等也好，都没有很好解释性骚扰侵犯了公民什么权利这个根本问题。面对日益严重的性骚扰现象和种类繁多的性骚扰行为，很多国家都在以打补丁方式不断修订法律，或者以新的判例不断完善性骚扰概念的内涵和外延。我们性骚扰方面的立法还没有起步，我们的法律也限制了我们不可能以判例形式去扩大性骚扰法律概念的内涵和外延，因而我们在立法之前就应有前瞻性，应该在研究清楚性骚扰现象本质的基础上，通过立法惩治性骚扰行为。
性骚扰现象的本质是什么？在人格权的诸多内容中，人格尊严权应该说是一项最基本的权利。性骚扰现象的本质就是侵犯了他人的人格尊严权。从这一理论高度看待性骚扰，法律保护的不仅仅是女性而是全体公民，对哪些性骚扰，哪怕是轻微的性骚扰也不再是一个道德问题而是一个法律问题，法律关注性骚扰，会促使社会形成一种尊重女性、尊重他人格权的良好氛围，有利于社会的文明进步。更重要的是，通过确立人格尊严权，不断可以丰富我国人格权的内容，而且体现国家对人格尊严的尊重和保护，对西方国家污蔑中国人权也是一个很好的回击。以人格尊严权为基石，构筑有中国特色的反性骚扰法律体系
当今社会性骚扰现象是那样普遍而法律显得那样苍白无力，于是反骚扰立法的呼声越来越强烈。陈癸尊代表曾在人大会议上提案制定一部《反性骚扰法》。《反性骚扰法》肯定不属于刑事法律，那它属于行政法规体系还是属于民事法律范畴？如果属于行政法规，它能规范所有的性骚扰行为吗？在《妇女权益保障法》中增加有关“性骚扰”的条款同样存在这样的问题，怎样认定性骚扰行为的性质、怎样应对性骚扰案件中的取证难，如何对受害者进行赔偿这些性骚扰案件所面临的难题在一部偏重于对弱者进行保护的专门法规中很难找到答案，更不用说对以后出现的男性骚扰女性或者同性之间的性骚扰它无法解决。
任何一部法规的出台都应考虑本国的具体国情，都必须与现有的法律体系相配套。在对某一社会现象没有充分研究之前，不应草率地忙于立法，而应在现有法律体系框架内寻找解决问题的依据。性骚扰现象给法律带来的难题是立案难、定性难、判断标准难、取证难、赔偿难，有解决这么多的难题，在法律上必须有合法的依据，在法理上必须有稳固的基石。
人格尊严权正是构筑我国反性骚扰法律体系的基石。
（一）、它是侵权行为是否成立的标尺。
受本国传统习俗和礼仪的影响，不同国家的人对性的问题有不同的思维习惯和处理方式。西方人见面相互拥抱或贴面是一种礼仪，我国男女之间相互拥抱或者贴面就很有可能构成性骚扰。机械地认定哪些行为属于性骚扰，哪些行为不属于性骚扰在法律上行不通，法律具有规范性，它需要有判定某一行为是否合法的标尺，这一标尺就是该行为是否侵犯了他人的人格尊严权。西方人见面可以相互拥抱是因为他们压根就没有认为这种方式侵犯了自己的人格尊严，而我国一般男女之间拥抱会被视为非礼，是对自己人格尊严的极大冒犯。无故触摸女性身体无疑是一种性骚扰行为，但医生因检查身体的需要可能触摸女性身体甚至是隐私部位，这也属于性骚扰，因为女性并不认为这种行为侵犯了自己的仍尊严。
（二）、它为法院立案找到了案由。
起诉难是性骚扰面临的最大的难题，法院的门都进不了法律救济更是无从谈起，最高人民法院2000年10月30日发布的《民事案件案由规定（试行）》中有三百种民事案件案由，其中并没有“性骚扰”这一说，与之最相近的恐怕只有第216项的侵犯名誉权。现有的三起影响较大的性骚扰案件都是以侵犯名誉权立案。但侵犯名誉权以侮辱、诽谤他人为主要手段，并且要造成毁损他人名誉的后果才会获得赔偿，这对具有隐蔽性和突发性特点的性骚扰而言，就算进了法院的门打赢这样的官司是万分艰难。更不用说哪些无法证据自己名誉权受到损害的人连法院的门都进不了。法律明确规定了人格尊严权，性骚扰受害者就不会因为找不到案由进不了法院的门而发愁，法院也不会因无案由而难以立案而拒公民于法律保护之外。
（三）、它有利于法院依法判案，维护当事人的合法权益。
法院认定某一行为是否构成民事侵权要靠证据，侵权的性质不同，对证据的要求也不一样。一些特殊的民事侵权适用举证责任倒置，性骚扰侵权虽然不属于特殊的民事侵权，但如果将它定位于侵犯人格尊严权，在证据的要求上也应有它的特点，因为是否侵犯了自己的人格尊严属受害者主观范畴，从证据角度看，不能根据受害者的主观感受去认定他人是否侵权。性骚扰侵权是否成立有两个标准，一是骚扰者实施了与性有关的骚扰行为，二是受害者明确地对这些行为说过“不”，即受害者明确地表示不欢迎这种行为。即便骚扰者有某种场合受害人“同意”的证明，有他们之间平时关系很融洽的证明，也不应免除其骚扰行为所依法应承担的民事侵权责任。因为从人格权的特征来看，一时的同意不能构成以后随便侵犯他人人格的理由，平常两人关系好也不能成为侵犯他人人格尊严的免责条件。同时，侵犯人格尊严权引起的主要是精神损害，审理性骚扰侵权案件应弱化损害果证据，不能因为受害人没有拿出身体受到伤害的证据就不给予司法救济，对那些行为显著轻微没有造成损害的侵权行为，哪怕是判令侵权人赔礼道歉也表明了法律对其侵权行为予以否定的明确态度。
（四）、它为受害人请求精神损害赔偿提供了法律依据。
人格权损害主要表现为精神损害，人格尊严权更是如此。按照一般的民事侵权理论，要想获得损害赔偿，先得拿出受到损害的证据。物质损害的证据相对而言比较容易找到，损害大小也容易确定。精神损害的程度如何证明呢？法院一般要看病历、医院收费单，如果受害者没有去医院，即便她终日泪流满面，即便她因别人的骚扰弄得家人误会夫妻反目，也可能因为拿不出损害证据无法得到赔偿，对那些遭受他人几年甚至十几年骚扰的受害人而言，她们可能终日甚至终生都生活在恐怖的阴影之中，会因性骚扰而背上恶名蒙受一生的不白之冤，这种痛苦和伤害难道是几张病历几张收费单所能证明了的？确立性骚扰是侵犯人格尊严权，就为受害人请求精神损害提供了法律依据。根据骚扰人实施骚扰行为的手段、方式、场合、次数、持续时间长短等，结合给受害人造成伤害的程度，法院就能判令骚扰人给予一定的精神损害赔偿，而不是根据受害人提供的身体受损害的证据才判定其获得赔偿。
（五）、有利于应对性骚扰案件中出现的取证难
取证难是目前性骚扰案件在诉讼过程中面临的最大难题。鉴于性骚扰行为具有隐蔽性、突发性的特点，一些人认为要取得性骚扰的证据几乎不可能，对性骚扰案件应看作特殊民事侵权，适用举证责任倒置。从侵犯人格权角度看，要别人证明自己侵犯了他人的人格尊严权，在法理上也说不过去。但受害人的确面临着举证不能的窘境，解决这一问题采用举证责任转移比采用举证责任倒置更为妥当。
现有案例中西安首例性骚扰案最为典型。当事人有证据证明她曾在领导的办公室大声叱喝过领导的性骚扰行为，外面也有人清楚地听到了这些话语，但法院认为证人没有进门，不能认定领导办公室里的人就是领导。领导办公室的门紧锁，员工能破门而入吗？如果法律针对性骚扰侵权的特点，采用证据转移规则，领导应证明当天那个时刻他绝对不在办公室，否则应承担侵权责任。
(欲了解本人的详细观点，请参阅本人所著〈〈反击性骚扰〉〉一书，该书已由中国检察出版社出版)
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