文山州人民政府关于印发《文山州新型农村合作医疗管理实施细则》的通知
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文山州人民政府关于印发《文山州新型农村合作医疗管理实施细则》的通知
文政发〔2008〕30号
文山州人民政府关于印发《文山州新型农村合作医疗管理实施细则》的通知
各县人民政府，州人民政府各部门，省驻文单位：
《文山州新型农村合作医疗管理实施细则》已经七届州委第31次常委扩大会议研究同意，现予印发，请认真遵照执行。
二OO八年四月十四日
文山州新型农村合作医疗管理实施细则
第一章 总 则
第一条 为完善新型农村合作医疗 (以下简称新农合) 制度，实现人人享有初级卫生保健目标，不断提高人民群众健康水平，促进全州经济社会协调发展。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《中共云南省委、省人民政府关于加强农村卫生工作的意见》和《云南省新型农村合作医疗管理办法》等文件精神，结合文山实际，制定本管理实施细则。
第二条 新农合是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
第三条 建立新农合制度应遵循以下原则：
(一)自愿参加、多方筹资的原则。农民以家庭为单位自愿参加，遵守当地新农合的各项规章制度，按时足额缴纳新农合费用；鼓励社会团体、组织和个人积极资助贫困农民参加新农合；有条件的乡（镇）、村集体要给予资金扶持；并随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新农合筹资水平及新农合制度的社会化程度，增强抗风险能力。
(二)以收定支、保障适度的原则。新农合制度以大病统筹为主，兼顾门诊和预防保健。坚持以收定支、收支平衡的原则，科学合理地确定起付标准、支付比例和最高支付限额，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗保健服务。
(三)科学管理、民主监督的原则。建立新农合组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强对新农合制度的组织领导、科学管理和民主监督。
(四)公开、公平、公正的原则。符合参加新农合条件的群众都有权利参加新农合，参加新农合的农村群众平等享有医药费用补偿的权利。新农合工作人员要公正处理、对待每一个参加新农合的群众，及时审核、补偿医药费用。
第四条 参加新农合的人员享有以下权利：获得新农合制度规定的基本医疗、预防保健、健康教育等服务；按规定报销一定比例的医药费用；对新农合的管理和服务提出批评与建议；监督新农合资金的使用和管理。
第五条 参加新农合的参合人员应履行以下义务：遵守新农合的有关规定；按时足额缴纳新农合自筹资金；积极配合医疗卫生单位做好各项医疗、预防、保健工作；对违反新农合制度规定的行为进行举报或投诉。
第二章 组织管理
第六条 各级人民政府要将新农合制度的建设纳入当地社会经济发展的总体规划，建立健全管理制度和工作机制，制定实施方案，将新农合工作纳入年度政府责任目标考核内容，促进新农合工作的发展。
第七条 加强对新农合工作的领导，建立和完善新农合管理体系。
州、县政府成立由政府领导任组长，卫生、发展改革、财政、民政、农业、教育、人事编制、审计、劳动和保障、人口与计划生育、残联、扶贫、食品药品监督管理等部门的主要领导为成员的新农合管理委员会（以下简称合管委），组织、领导新农合工作。
各级合管委负责组织、宣传、动员群众参加新农合制度，做好新农合的筹资工作；制定新农合实施方案及相关配套政策；定期听取新农合运行情况和资金管理情况汇报，及时研究解决工作中存在的问题和困难。
卫生行政部门：负责牵头组织制定新农合的规划和实施方案，负责对定点医疗机构的管理，为参合农民提供医疗保健技术服务。
财政部门：负责新农合资金的调拨、管理，会同卫生部门制定相应的资金管理办法，提供新农合收费票据；将新农合经办机构的人员工资、工作经费等纳入财政预算。年度工作经费：州级按参合人员0.1元/人的标准列入州级财政预算；县级按参合人员1元/人的标准列入县级财政预算。
民政部门：负责农村医疗救助工作，帮助五保户及农村贫困群众解决参加新农合的费用。做到底子清楚，资料详实，救助资金划拨及时、足额，救助人员名单、人数要确保与新农合管理办公室（以下简称合管办）核对一致。
残联：负责协调有关部门做好农村残疾群众参合工作。
人事编制部门：负责解决新农合经办机构的人员及机构编制；加强对农村卫生人力资源的调研，逐步解决农村卫生人员缺乏的问题。
审计部门：加强对新农合资金的审计，确保新农合资金专款专用。县级审计部门每年对新农合资金运行和管理情况进行一次审计，州级审计部门适时组织对全州新农合资金运行和管理情况进行审计。
药品监督管理部门：加强药品医疗器械监管，净化药品医疗器械市场，打击制售伪劣药品及非法经营使用药品医疗器械行为。
劳动和社会保障部门：协助做好新农合资金的管理和外出务工人员的新农合政策宣传。
人口与计划生育部门：负责做好新农合相关政策的宣传，并按新农合政策做好人口与计划生育服务部门的管理，为参合群众提供计生服务。
其他各部门要在自己职责范围内履行职责，协调配合好新农合工作的开展。
州、县、乡三级政府分别成立合管办，负责组织、协调、督促、检查和管理工作，统计上报信息，审核报销参合农民的医药费用，向合管委定期汇报工作，研究解决新农合发展中出现的困难和问题。
第八条 各级合管办要建立健全各项管理制度，建立和完善新农合管理信息系统和基础台帐，确保数据真实、统一。
第九条 严格规范药品流通管理制度，加强农村药品两网建设。逐步建立由卫生部门牵头，相关部门配合，医疗机构、参合农民代表、药品经营企业共同参与的药品流通管理制度，使全州城乡的药品流通基本实现“一个统一（统购、统配）、两个同价（医院与市场、城市与乡村同质同价），三个确保（质量符合GMP标准，数量、规格、剂型满足临床需要，按合同付款），四个满意（患者、医院、企业、政府满意）”的目标。
第三章 资金筹集和管理
第十条 新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
第十一条 农民个人每年的缴费标准不低于国家规定的筹资标准，经济条件较好的地区可适当提高缴费标准。五保户和贫困户参加新农合的资金按有关规定给予救助。有条件的社团组织、乡村集体经济组织、企业可对本地建立新农合制度给予适当扶持。
第十二条 凡居住在辖区内的农民，以家庭为单位自愿参加新农合。参加新农合的农户发给《新型农村合作医疗证》，实行一户一证制。
第十三条 各县要积极探索多种形式相结合的新农合长效筹资机制，完善滚动式筹资办法，逐步取代集中征缴式筹资。
第十四条 新农合基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金。按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，确保专款专用、专户储存、专人管理，不得挤占挪用。
第十五条 新农合基金由各县合管委及其经办机构进行管理。经办机构应在财政部门审定的国有商业银行设立新农合基金专用户，县、乡合管办要开设收入专户，支出专户，收入户的全部资金要定期缴入财政专户储存，收支两条线管理，专款专用，做到资金封闭运行，确保安全。建立健全基金管理的各项规章制度，按照有关规定合理筹集、及时审核、支付新农合基金。新农合基金(含中央、省级补助，民政及各种救助，农民自筹和集体扶持等资金)及其产生的利息全部计入专项基金，用于对参合人员的医疗费用补偿，不得挪作他用。
新农合基金按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则进行管理、使用和编制年度预算。年终合管办应及时汇总新农合基金年度决算，报财政部门审核。
第十六条 新农合基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，按年度由新农合经办机构或委托有关部门一次性收缴，并及时缴入专户。县乡合管办应按月将收入专户的资金（包括利息收入）全部缴入县财政专户。新农合收费使用统一的收费收据。
各县合管办要对收缴的资金逐乡逐村核对。做到收费票据、参合人数、名册与资金相符才能进入新农合基金收入专用账户。
对民政及其他社会资助人群要建立专项台帐，做到资金与人员名册一致。
第十七条 新农合基金以县为单位进行统筹。各县根据筹资总额，结合当地实际和基线调查情况，科学合理地确定新农合基金的支付范围、支付标准和额度，防止新农合基金超支或过多结余。
第十八条 新农合基金以保大病住院为主，同时适度补偿门诊医药费用。遵循以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则。补偿范围、补偿比例、起付线、封顶线由各县自行确定,报省、州批准执行。
为合理利用卫生资源，要拉开省、州、县、乡住院报销比例，逐步建立用起付线、报销比例引导病人就近医治的机制。
第十九条 各县要结合当地社会经济发展水平、农民意愿和新农合筹资情况，将新农合基金划分为医疗基金和风险基金，其中医疗基金占总基金的95—97%，风险基金占3—5%。医疗基金又划分为大病统筹基金(占医疗基金70%左右)、门诊基金或家庭账户基金(不得超过医疗基金的30%)。风险基金上划州级财政管理，当县级医疗基金不够支付群众补偿的医药费用时，向州级合管办提出申请，批准后下拨使用。各县上交的风险基金及其利息的所有权不变，不得在各县之间调剂使用。各县风险基金原则上达总基金的10%以后不再提取。
第四章 卫生服务与管理
第二十条 各级政府在积极推进新农合工作的同时，必须加快农村卫生服务体系建设。合理规划县、乡、村三级卫生服务网的功能定位，加强人员、房屋、设备建设，强化对农村医疗卫生机构的行业管理，努力提高医疗卫生服务水平，满足人民群众不断增长的卫生服务需求，做到新农合和医疗卫生服务相互促进，共同发展。
第二十一条 县合管办根据当地实际情况，在各级医疗卫生机构中择优选择新农合定点医疗服务机构，不论哪种所有制形式，只要符合条件，都可以作为新农合定点医疗机构。原则上要把州、县国家举办的医疗卫生保健和计生服务机构纳入新农合定点医疗机构。
州级定点医疗机构由州合管办确定并通知各县。
对定点医疗机构实行申请准入制度和年度考核制度，实行动态管理。定点医疗机构要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，更新服务观念，转变服务模式，降低服务成本，提高服务效率，保证服务质量。
第二十二条 各县要建立转诊的标准和程序，规范转诊行为。参合农民在县域内，不受行政区划和时间限制，可以自由选择定点医疗机构，获得基本的医疗服务并及时得到定点医疗机构的现场减免和补偿；到县以上医疗机构就诊的，原则上要实行逐级转诊制度。
第二十三条 参合人员凭《新型农村合作医疗证》，按本县实施方案，可在确定的定点医疗机构中住院治疗。参合患者有权按下列补偿范围、补偿方式获得新农合基金对其医疗费用的补偿。
(一)补偿范围
1．疾病补偿范围。
(1)凡在定点医疗机构就诊、住院和住院分娩（高危产妇按住院治疗补偿）、规定慢性病门诊治疗报销病种均可按规定获得新农合基金的补偿。
(2)慢性病门诊治疗补偿的病种为：二期以上高血压（含二期），心脏病并发心功能不全，重症糖尿病，失代偿期肝硬化，重症肝炎，中风后遗症，癌症放疗、化疗，慢性肾功能衰竭，肾移植抗排，精神分裂症，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，重症涂阳肺结核患者化疗期间的保肝治疗等。
慢性病病种的鉴定以县级或县级以上医疗机构的鉴定为准，精神病的鉴定以专业防治机构的鉴定为准（无需转诊可直接在专业防治机构治疗）。参合人员慢性病患者必须凭县级或县级以上医疗机构的专家鉴定报告、病情证明、检查检验报告或既往病史病历证明到县合管办申请办理《慢性病医疗证》，凭《慢性病医疗证》可以在定点医疗机构门诊治疗和报销。
2．医药费用补偿范围。
门诊：补偿医药费（现场补偿只限于本县内）。
住院：补偿医药费用，在定点医疗机构按《云南省新农合基本药品目录》执行，危重病症使用目录外药品的费用，经申请州、县合管办批准后列入报销范围；普通床位费（按20元以下/天标准）、手术费、中医针灸、推拿治疗费用、处置费、输液费、输血费、输氧费；常规影像检查（A超、B超、心电图、X线透视及拍片）费；常规化验费、细菌培养＋药敏、放疗、化疗、介入治疗费等医药检查治疗费用。
3．住院分娩补偿：参加新农合的孕妇住院分娩费用实行定额补助，乡级每人不低于400元，县级以上不低于500元。
4．慢性病门诊补偿：慢性病门诊补偿不设立起付线，按门诊医药费的40%标准给予补偿，封顶线为每人每年累计最高1000元。其补偿费用不占用家庭账户基金，从住院医疗基金中支付。
5．参合人员的一次性住院补偿扣除起付线后，本年度多次住院补偿累计不得超过封顶线。
6．对因患大病个人补偿超过封顶线而难以承担的医疗费用，可向民政部门申请，用医疗救助金酌情救助。
(二)补偿方式
1．门诊费用补偿方式：参合人员凭《新型农村合作医疗证》到定点医疗机构门诊就诊时，采取现场减免（减免补偿部分）兑现。
2．住院费用补偿方式：
(1)参合人员到定点医疗机构住院治疗后出院时，提供服务的定点医疗机构对患者住院医药费用进行审核后按比例当场给予减免（住院分娩的参合人员，在出院时只需提供本人《新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿即可），然后由定点医疗机构凭有关住院资料、处方、收据等原始凭证定期到县合管办审核、结算。
(2)参合人员到县级以上（不含县级）不具备现场减免条件的定点医疗机构治疗时，住院医药费用先由患者自行垫付，出院后本年度内凭定点医疗机构的诊断证明书、住院病历复印（影印）件、复式处方、医药费用清单、收费收据和《新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县、乡合管办报销，县、乡合管办应在15个工作日内按比例审批结付。
(3)参合人员在县外打工、探亲访友时，因病住院发生的医疗费用参照同级医疗机构补偿办法执行。在县级以下定点医疗机构发生的门诊医疗费用，凭正式发票回当地合管办按规定比例补偿。
第二十四条 各级合管办要加强对定点医疗机构的监管。合管办要与定点医疗机构签订报销账目审核合作协议，实行先审核，后付款。合管办每月要对乡镇卫生院以上的定点医疗机构进行病历抽查，每个机构抽查病历不低于10%；每季度对2—3家定点医疗机构进行全面检查，发现多报、不合理用药和检查等行为，其费用由定点医疗机构承担。乡镇合管办要加强对乡村医生报销账目的审核，要认真核对每张处方的姓名、用药等，每月对所辖村卫生室进行抽查，发现虚报、乱报医药费用的乡村医生要严肃处理，情节严重的，取消乡村医生资格。
第二十五条 严格执行《云南省新农合基本药物用药目录》。各县在执行基本药物用药目录时，可根据当地新农合基金筹集情况和农民群众的经济承受能力，对基本药物用药目录进行适当调整。食品药品监管部门要依法加强农村药品的监管，防止伪劣药品流入医药市场。
第二十六条 各县要建立和完善新农合工作的各项管理制度，对工作不认真负责，造成新农合资金被套取、虚报的，要对当事人和责任人进行处理。
第二十七条 各县人民政府要加强新农合信息管理系统的建设，每年安排专项资金用于新农合信息系统的建设和维护，提高合管办的管理水平。各级合管办要重视信息管理系统的建设和维护，对信息管理系统采取计算机防毒措施，防止受到计算机病毒的侵犯导致系统瘫痪。加强对基础数据的录入及审核，做到计算机数据与基础台账数据一致。利用信息管理系统对定点医疗机构、乡村医生医药费用进行审核报销，提高科技管理水平。
第五章 监督机制
第二十八条 县级人民政府根据本地实际，成立由相关部门和参合农民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督新农合资金筹集、使用和管理情况，发现问题，及时整改。
第二十九条 实行新农合基金定期审计制度，各级财政、审计部门每年对经办机构的新农合基金收支和管理情况进行检查、审计，并将检查、审计结果向人民政府报告。
第三十条 新农合经办机构要定期向合管委汇报新农合资金筹集、使用和管理情况。乡镇合管办每月要分村统计参合人员医药费用报销情况(含到州外、州、县、乡、村就诊费用报销情况)，分村张榜公布。县合管办每季度向社会公布新农合资金的具体收支、使用情况，保证参合人员的参与权、知情权和监督权。州级合管办每季度要汇总全州情况，进行分析，提出问题和建议向州人民政府报告。
第三十一条 各乡镇每年要组织由乡人大代表、政协委员及参合农民代表参加的新农合会议，听取对新农合工作的意见，查找工作中存在的问题，及时采取措施进行整改，不断完善新农合工作。
第三十二条 对在新农合工作中，严格遵守规章制度并做出突出贡献的个人和集体，由地方各级政府给予表彰。
第三十三条 对骗取新农合基金的，必须及时追回，并视情节轻重，依法予以处罚，情节严重、构成犯罪的移交司法机关处理。对于违反新农合有关规定度的定点医疗机构，取消其定点医疗机构资格，并对直接责任人依法给予相应的处罚。
第六章 附 则
第三十四条 本办法自颁布之日起实施。
第三十五条 本办法由文山州新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
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